Title: KARTA EWIDENCYJNA D/S STATYSTYCZNYCH
Author: Hubert Borowski
Last saved by: PINB

KARTA EWIDENCYJNA PINB PG W TORUNIU D/S STATYSTYCZNYCH
1.	INWESTOR........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
^(imię, ^nazwisko/nazwa ^firmy, ^adres)
- adres inwestycji.................................................................................................................................................
- działka nr ewid.…………………………………………………...............................obręb:………………… 
- rodzaj inwestycji...............................................................................................................................................
- liczba innych budynków istniejących na działce..............................................................................................

2.	PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LOKALU): (odpowiednią pozycję zakreślić)
•	- | mieszkalny | •	- | pawilon usługowy
•	- | biurowy | •	- | garaż
•	- | magazynowy, hale | •	- | uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola
•	- | wielofunkcyjny | •	- | obiekty sportowe
| | •	- | produkcyjny

3.	DANE STATYSTYCZNE: |
□  nowe budownictwo  □ rozbudowa  □ adaptacja lub przebudowa | potwierdzenie przez kierownika
| budowy lub projektanta
- data rozpoczęcia prac budowlanych...................................... | danych zawartych w pkt 3 i 4
- powierzchnia zabudowy.....................................................m^2 |
- powierzchnia całkowita.....................................................m^2 |
- powierzchnia użytkowa mieszkalna..................................m^2 |
- powierzchnia użytkowa usług............................................m^2 |
- kubatura..............................................................................m^3 |
- liczba izb mieszkalnych.....................................................szt. |
- liczba lokali........................................................................szt. |
- powierzchnia garażu...........................................................m^2 |
- liczba kondygnacji naziemnych.........................................szt. |
4.	STRUKTURA MIESZKAŃ |
1-izbowych.................szt.	    5-izbowych......................szt. |
2-izbowych.................szt.	    6-izbowych......................szt. |
3-izbowych.................szt.	    7-izbowych......................szt. |
4-izbowych.................szt.	    8-izbowych......................szt. |
więcej izbowych...............szt. |

5.	FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią pozycję zakreślić)
•	- | indywidualne | •	- | spółdzielcze
•	- | indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem | •	- | komunalne
• | | •	- | społeczne czynszowe
•	- | przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego) | •	- | zakładowe

6.	TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa indywidualnego)
•	- | tradycyjna udoskonalona | •	- | monolityczna
•	- | wielkopłytowa | •	- | kanadyjska
•	- | wielkoblokowa | •	- | inna

7.	WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU)

•	-
•	-

gaz sieciowy
wodociąg

•	-
•	-

ustęp spłukiwany
ustęp z odprowadzeniem do sieci

•	- | wodociąg z sieci | •	- | łazienka (urządzenie kąpielowe, prysznic – z odpływem wody)
•	- | studnia (ujecie własne) | |
•	- | kanalizacja sanitarna | •	- | centralne ogrzewanie miejskie
•	- | kanalizacja deszczowa | •	- | ciepła woda dostarczana centralnie
•	- | kanalizacja ogólnospławna | • | instalacja elektryczna
•	- | szambo | •	- | inne.....................................................

8. CHARAKTERYSTYKA ENERGETYCZNA BUDYNKU: 
Wskaźnik EP w kWh (m²rok) | Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m²·K)^f)
| ścian zewnętrznych przy t_i ≥16^oC | Dachu/stropodachu/stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami przy t_i ≥16^oC | Podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy t_i ≥16^oC | okien (z wyjątkiem okien połaciowych), drzwi balkonowych przy t_i ≥16^oC | Drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi
^f) W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W(m^2·K) np. kilka współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (największą).

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Toruń, dn.....................................r.                  Podpis inwestora……....................................................

W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełniać dla każdego z nich osobno.

- VERTE